เนื่องจาก พระราชบัญญัติคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ พ.ศ. 2535 มุ่งคุ้มครองผู้ที่ได้รับบาดเจ็บหรือชีวิต เนื่องจากประสบภัยจากรถ ซึ่งถือเป็นการให้หลักประกันด้านสุขภาพแก่ประชาชนอย่างหนึ่ง เป็นการให้หลักประกันสุขภาพเฉพาะกรณีที่เกี่ยวข้องกับอุบัติเหตุทางถนนเท่านั้น แต่อย่างไรก็ตาม ระบบหลักประกันสุขภาพของไทยมีหลายระบบด้วยกัน ดังนั้น ความคุ้มครองตามพระราชบัญญัติคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ พ.ศ. 2535 จึงเกี่ยวข้องกับระบบหลักประกันสุขภาพอื่น ๆ ด้วย ดังนี้
กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
ตามมาตรา 5 แห่งพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 กำหนดหลักการให้บุคคลผู้มีสัญชาติไทยทุกคนมีสิทธิได้รับบริการสาธารณสุขที่คุณภาพและมีประสิทธิภาพ แต่กระบวนการหรือขั้นตอนในการรับบริการ ประชาชนผู้มีสิทธิต้องดำเนินการตามขั้นตอนตามหลักเกณฑ์ที่กำหนดด้วย เช่น ลงทะเบียนเลือกหน่วยบริการประจำ เป็นต้น อย่างไรก็ดี แม้ตามหลักการแล้วบุคคลผู้มีสัญชาติไทยทุกคนจะมีสิทธิตามระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า แต่ก็มีบุคคลบางประเภทที่ไม่มีสิทธิตามระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ซึ่งถือเป็นข้อยกเว้น ได้แก่
- ผู้มีสิทธิตามกฎหมายประกันสังคม
- ข้าราชการ หรือลูกจ้างของส่วนราชการทุกประเภท
- พนักงานหรือลูกจ้างขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ได้แก่ องค์การบริหารส่วนจังหวัด (อ.บ.จ.) เทศบาล องค์การบริหารส่วนตำบล กรุงเทพมหานคร และเมืองพัทยา
- พนักงานหรือลูกจ้างของรัฐวิสาหกิจ
- คู่สมรส บุตร หรือบิดา มารดา หรือบุคคลอื่นใดที่ได้รับสวัสดิการการรักษาพยาบาลโดยอาศัยสิทธิของบุคคลตาม 2 – 4 ที่กล่าวข้างต้น
- ครูโรงเรียนเอกชน
- ข้าราชการเมือง เช่น นายกรัฐมนตรี รองนายกรัฐมนตรี รัฐมนตรีว่าการ รัฐมนตรีช่วยว่าการสมาชิกสภาผู้แทนราษฎร สมาชิกวุฒิสภา เป็นต้น ซึ่งบุคคลเหล่านี้ รัฐได้จัดให้มีสวัสดิการด้านการรักษาพยาบาลเอาไว้โดยเฉพาะแล้ว
อย่างไรก็ดี แม้ว่า จะเป็นบุคคลที่มีสิทธิตามระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าแล้วก็มิได้หมายความว่า จะสามารถรับบริการทางการแพทย์ได้ทุกประเภท เพราะกฎหมายกำหนดประเภทและขอบเขตของบริการสาธารณสุขที่บุคคลมีสิทธิได้รับเอาไว้ด้วย โดยคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้มีมติในคราวประชุมครั้ง 1/2545 เมื่อวันที่ 27 พฤศจิกายน 2545 การกำหนดประเภทและขอบเขตของบริการสาธารณสุขที่บุคคลมีสิทธิได้รับให้เป็นไปตามระเบียบกระทรวงสาธารณสุขว่าด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2544 หมวด 4 ว่าด้วยการรับบริการทางการแพทย์ ซึ่งค่าบริการทางการแพทย์สามารถแบ่งออกเป็น 2 กลุ่ม คือ 1. กลุ่มที่ได้รับความคุ้มครอง และ 2. กลุ่มที่ไม่ได้รับความคุ้มครอง
- กลุ่มที่ได้รับความคุ้มครอง ได้แก่
- การส่งเสริมสุขภาพ การป้องกันโรคและการควบคุมโรค
- การตรวจและดูแลเพื่อส่งเสริมสุขภาพของหญิงตั้งครรภ์
- การดูแลสุขภาพเด็ก พัฒนาการและภาวะโภชนาการ รวมถึงการให้ภูมิคุ้มกันโรคตามแผนงานการให้ภูมิคุ้มกันโรคของประเทศ
- การตรวจสุขภาพประชาชนทั่วไปและกลุ่มเสี่ยง
- การวางแผนครอบครัว (ยาเม็ดคุมกำเนิด ยาฉีดคุมกำเนิด ถุงยางอนามัย ห่วงอนามัย ยาฝังคุมกำเนิด และการทำหมันถาวร)
- ยาต้านไวรัสเอดส์
- การเยี่ยมบ้าน และการดูแลผู้ป่วยที่บ้าน
- การให้ความรู้ด้านสุขภาพแก่ผู้รับบริการในระดับบุคคลและครอบครัว
- การให้คำปรึกษา (counselling) และสนับสนุนให้ประชาชนมีส่วนร่วมในการส่งเสริมสุขภาพ
- การส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคในช่องปาก ได้แก่ การตรวจสุขภาพช่องปาก การแนะนำด้านทันตสุขภาพ การให้ฟลูออไรด์เสริมในกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่อโรคฟันผุ เช่น กลุ่มเด็ก ผู้สูงอายุ ผู้ป่วยฉายรังสีบริเวณศีรษะและลำคอ รวมทั้งการเคลือบหลุมร่องฟัน
- การตรวจ การวินิจฉัย การรักษา และการฟื้นฟูสมรรถภาพทางการแพทย์จนสิ้นสุดการรักษา ทั้งนี้ รวมถึงการแพทย์ทางเลือกที่ผ่านการรับรองของคณะกรรมการ
- การคลอดบุตร รวมกันไม่เกิน 2 ครั้ง กรณีที่บุตรมีชีวิตอยู่ (กรณีบุตรคลอดแล้วรอดออกมามีชีวิต) โดยนับตั้งแต่ใช้ สิทธิในโครงการหลักประกันสุขภาพ
- ค่าอาหาร และค่าห้องสามัญ
- การถอนฟัน การอุดฟัน การขูดหินปูน การทำฟันปลอมฐานพลาสติก การรักษาโพรงประสาทฟัน น้ำนม และการใส่เพดานเทียมในเด็กปากแหว่งเพดานโหว่ง
- ยาและเวชภัณฑ์ตามกรอบบัญชียาหลักแห่งชาติ
- การจัดส่งต่อเพื่อการรักษาระหว่างหน่วยบริการ
- การบริการทางการแพทย์หรือค่าใช้จ่ายอื่นนอกเหนือจากข้อ 1 – 7 ที่คณะกรรมการกำหนด
- กลุ่มที่ไม่ได้รับความคุ้มครอง ได้แก่
- กลุ่มบริการที่เกินความจำเป็นพื้นฐาน
- การรักษาภาวะมีบุตรยาก
- การผสมเทียม
- การกระทำใด ๆ เพื่อความสวยงาม โดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์
- การตรวจวินิจฉัย และรักษาใด ๆ ที่เกินความจำเป็นและไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์
- การรักษาที่อยู่ระหว่างการค้นคว้าทดลอง
- กลุ่มบริการที่มีงบประมาณจัดสรรเป็นการเฉพาะ
- การบำบัดรักษาและฟื้นฟูผู้ติดยาเสพติด และสารเสพติดตามกฎหมายว่าด้วยยาเสพติด
- อุบัติเหตุการประสบภัยจากรถและอยู่ในความคุ้มครองตามกฎหมายว่าด้วยการคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถเฉพาะส่วนที่บริษัทหรือกองทุนตามกฎหมายนั้นต้องเป็นผู้จ่าย
- กลุ่มบริการอื่น ๆ ได้แก่ โรคเดียวกันที่ต้องใช้ระยะเวลารักษาตัวในโรงพยาบาล ประเภทผู้ป่วยในเกินกว่า 180 วัน ยกเว้นกรณีมีความจำเป็น ต้องรักษาต่อเนื่อง จากการแทรกซ้อน หรือมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์[1]
- กลุ่มบริการที่เกินความจำเป็นพื้นฐาน
จากที่กล่าวข้างต้น จะเห็นได้ว่า การเจ็บป่วยอันเนื่องมาจากการประสบภัยจากรถและอยู่ในความคุ้มครองตามกฎหมายว่าด้วยการคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ เฉพาะส่วนที่บริษัทประกันภัยหรือกองทุนตามกฎหมายดังกล่าวต้องเป็นผู้จ่าย จะไม่ได้รับความคุ้มครองตามหลักประกันสุขภาพ
[1] สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ. คู่มือหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ,มปท.มปป. หน้า 25 – 35.