เนื่องจาก พระราชบัญญัติคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ พ.ศ. 2535 มุ่งคุ้มครองผู้ที่ได้รับบาดเจ็บหรือชีวิต เนื่องจากประสบภัยจากรถ ซึ่งถือเป็นการให้หลักประกันด้านสุขภาพแก่ประชาชนอย่างหนึ่ง เป็นการให้หลักประกันสุขภาพเฉพาะกรณีที่เกี่ยวข้องกับอุบัติเหตุทางถนนเท่านั้น แต่อย่างไรก็ตาม ระบบหลักประกันสุขภาพของไทยมีหลายระบบด้วยกัน ดังนั้น ความคุ้มครองตามพระราชบัญญัติคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ พ.ศ. 2535 จึงเกี่ยวข้องกับระบบหลักประกันสุขภาพอื่น ๆ ด้วย ดังนี้

กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

ตามมาตรา 5 แห่งพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 กำหนดหลักการให้บุคคลผู้มีสัญชาติไทยทุกคนมีสิทธิได้รับบริการสาธารณสุขที่คุณภาพและมีประสิทธิภาพ แต่กระบวนการหรือขั้นตอนในการรับบริการ ประชาชนผู้มีสิทธิต้องดำเนินการตามขั้นตอนตามหลักเกณฑ์ที่กำหนดด้วย เช่น ลงทะเบียนเลือกหน่วยบริการประจำ เป็นต้น อย่างไรก็ดี แม้ตามหลักการแล้วบุคคลผู้มีสัญชาติไทยทุกคนจะมีสิทธิตามระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า แต่ก็มีบุคคลบางประเภทที่ไม่มีสิทธิตามระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ซึ่งถือเป็นข้อยกเว้น ได้แก่

1. ผู้มีสิทธิตามกฎหมายประกันสังคม
2. ข้าราชการ หรือลูกจ้างของส่วนราชการทุกประเภท
3. พนักงานหรือลูกจ้างขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ได้แก่ องค์การบริหารส่วนจังหวัด (อ.บ.จ.) เทศบาล องค์การบริหารส่วนตำบล กรุงเทพมหานคร และเมืองพัทยา
4. พนักงานหรือลูกจ้างของรัฐวิสาหกิจ
5. คู่สมรส บุตร หรือบิดา มารดา หรือบุคคลอื่นใดที่ได้รับสวัสดิการการรักษาพยาบาลโดยอาศัยสิทธิของบุคคลตาม 2 – 4 ที่กล่าวข้างต้น
6. ครูโรงเรียนเอกชน
7. ข้าราชการเมือง เช่น นายกรัฐมนตรี รองนายกรัฐมนตรี รัฐมนตรีว่าการ รัฐมนตรีช่วยว่าการสมาชิกสภาผู้แทนราษฎร สมาชิกวุฒิสภา เป็นต้น ซึ่งบุคคลเหล่านี้ รัฐได้จัดให้มีสวัสดิการด้านการรักษาพยาบาลเอาไว้โดยเฉพาะแล้ว

อย่างไรก็ดี แม้ว่า จะเป็นบุคคลที่มีสิทธิตามระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าแล้วก็มิได้หมายความว่า จะสามารถรับบริการทางการแพทย์ได้ทุกประเภท เพราะกฎหมายกำหนดประเภทและขอบเขตของบริการสาธารณสุขที่บุคคลมีสิทธิได้รับเอาไว้ด้วย โดยคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้มีมติในคราวประชุมครั้ง 1/2545 เมื่อวันที่ 27 พฤศจิกายน 2545 การกำหนดประเภทและขอบเขตของบริการสาธารณสุขที่บุคคลมีสิทธิได้รับให้เป็นไปตามระเบียบกระทรวงสาธารณสุขว่าด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2544 หมวด 4 ว่าด้วยการรับบริการทางการแพทย์ ซึ่งค่าบริการทางการแพทย์สามารถแบ่งออกเป็น 2 กลุ่ม คือ 1. กลุ่มที่ได้รับความคุ้มครอง และ 2. กลุ่มที่ไม่ได้รับความคุ้มครอง

1. กลุ่มที่ได้รับความคุ้มครอง ได้แก่
   1. การส่งเสริมสุขภาพ การป้องกันโรคและการควบคุมโรค
   2. การตรวจและดูแลเพื่อส่งเสริมสุขภาพของหญิงตั้งครรภ์
   3. การดูแลสุขภาพเด็ก พัฒนาการและภาวะโภชนาการ รวมถึงการให้ภูมิคุ้มกันโรคตามแผนงานการให้ภูมิคุ้มกันโรคของประเทศ
   4. การตรวจสุขภาพประชาชนทั่วไปและกลุ่มเสี่ยง
   5. การวางแผนครอบครัว (ยาเม็ดคุมกำเนิด ยาฉีดคุมกำเนิด ถุงยางอนามัย ห่วงอนามัย ยาฝังคุมกำเนิด และการทำหมันถาวร)
   6. ยาต้านไวรัสเอดส์
   7. การเยี่ยมบ้าน และการดูแลผู้ป่วยที่บ้าน
   8. การให้ความรู้ด้านสุขภาพแก่ผู้รับบริการในระดับบุคคลและครอบครัว
   9. การให้คำปรึกษา (counselling) และสนับสนุนให้ประชาชนมีส่วนร่วมในการส่งเสริมสุขภาพ
   10. การส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคในช่องปาก ได้แก่ การตรวจสุขภาพช่องปาก การแนะนำด้านทันตสุขภาพ การให้ฟลูออไรด์เสริมในกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่อโรคฟันผุ เช่น กลุ่มเด็ก ผู้สูงอายุ ผู้ป่วยฉายรังสีบริเวณศีรษะและลำคอ รวมทั้งการเคลือบหลุมร่องฟัน
   11. การตรวจ การวินิจฉัย การรักษา และการฟื้นฟูสมรรถภาพทางการแพทย์จนสิ้นสุดการรักษา ทั้งนี้ รวมถึงการแพทย์ทางเลือกที่ผ่านการรับรองของคณะกรรมการ
   12. การคลอดบุตร รวมกันไม่เกิน 2 ครั้ง กรณีที่บุตรมีชีวิตอยู่ (กรณีบุตรคลอดแล้วรอดออกมามีชีวิต) โดยนับตั้งแต่ใช้ สิทธิในโครงการหลักประกันสุขภาพ
   13. ค่าอาหาร และค่าห้องสามัญ
   14. การถอนฟัน การอุดฟัน การขูดหินปูน การทำฟันปลอมฐานพลาสติก การรักษาโพรงประสาทฟัน น้ำนม และการใส่เพดานเทียมในเด็กปากแหว่งเพดานโหว่ง
   15. ยาและเวชภัณฑ์ตามกรอบบัญชียาหลักแห่งชาติ
   16. การจัดส่งต่อเพื่อการรักษาระหว่างหน่วยบริการ
   17. การบริการทางการแพทย์หรือค่าใช้จ่ายอื่นนอกเหนือจากข้อ 1 – 7 ที่คณะกรรมการกำหนด
2. กลุ่มที่ไม่ได้รับความคุ้มครอง ได้แก่
   1. กลุ่มบริการที่เกินความจำเป็นพื้นฐาน
      1. การรักษาภาวะมีบุตรยาก
      2. การผสมเทียม
      3. การกระทำใด ๆ เพื่อความสวยงาม โดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์
      4. การตรวจวินิจฉัย และรักษาใด ๆ ที่เกินความจำเป็นและไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์
      5. การรักษาที่อยู่ระหว่างการค้นคว้าทดลอง
   2. กลุ่มบริการที่มีงบประมาณจัดสรรเป็นการเฉพาะ
      1. การบำบัดรักษาและฟื้นฟูผู้ติดยาเสพติด และสารเสพติดตามกฎหมายว่าด้วยยาเสพติด
      2. อุบัติเหตุการประสบภัยจากรถและอยู่ในความคุ้มครองตามกฎหมายว่าด้วยการคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถเฉพาะส่วนที่บริษัทหรือกองทุนตามกฎหมายนั้นต้องเป็นผู้จ่าย
   3. กลุ่มบริการอื่น ๆ ได้แก่ โรคเดียวกันที่ต้องใช้ระยะเวลารักษาตัวในโรงพยาบาล ประเภทผู้ป่วยในเกินกว่า 180 วัน ยกเว้นกรณีมีความจำเป็น ต้องรักษาต่อเนื่อง จากการแทรกซ้อน หรือมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์[1]

จากที่กล่าวข้างต้น จะเห็นได้ว่า การเจ็บป่วยอันเนื่องมาจากการประสบภัยจากรถและอยู่ในความคุ้มครองตามกฎหมายว่าด้วยการคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ เฉพาะส่วนที่บริษัทประกันภัยหรือกองทุนตามกฎหมายดังกล่าวต้องเป็นผู้จ่าย จะไม่ได้รับความคุ้มครองตามหลักประกันสุขภาพ

[1] สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ. คู่มือหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ,มปท.มปป. หน้า 25 – 35.