นิยามความเปราะบางและบุคคลเปราะบาง
ในพจนานุกรมภาษาต่างประเทศของของ Oxford Dictionary และ merriam-webster ซึ่งคำว่า “เปราะบาง” มีความหมายสอดคล้องกับคำว่า “Vulnerabilities” ส่วนคำว่า “บุคคลที่อยู่ในสถานะเปราะบาง” มีความหมายสอดคล้องกับคำว่า “Vulnerable person” และตามนิยามของ Oxford dictionary ได้นิยามคำว่า Vulnerability ซึ่งเป็นคำนามไว้ว่า “The quality or state of being exposed to the possibility of being attacked or harmed, either physically or emotionally.” ตีความได้ว่า สภาพหรือสถานะที่เปิดต่อโอกาสที่จะได้รับความเสียหายหรืออันตรายทั้งทางด้านร่างกายและจิตใจ ขณะที่ Oxford Learner’s Dictionaries กล่าวถึงนิยามคำว่า Vulnerability ไว้ว่า “The quality of being weak and easily hurt physically or emotionally.” นั่นคือ สถานะที่อ่อนแอและถูกทำให้เจ็บได้ง่ายไม่ว่าทางร่างกายหรือทางอารมณ์
จากอดีตจนถึงปัจจุบัน มีการตื่นตัวเกี่ยวกับคนเปราะบางในสังคมทั้งในรูปของการวิจัยและการปฏิบัติการ ดังนั้น การนิยามความเปราะบางจึงมีความสำคัญ เนื่องจาก จะนำไปสู่การระบุกลุ่มประชากรที่อยู่ในภาวะเปราะบางในสังคม ในหน่วยงานที่ทำงานเกี่ยวข้องกับกลุ่มเปราะบางโดยเฉพาะไม่ว่าจะเป็นองค์กรระหว่างประเทศหรือวงวิชาการก็ตาม
WHO ได้ให้นิยามความเปราะบางไว้ในคู่มือ Environmental health in emergencies and disasters กล่าวว่า “ความเปราะบาง” คือ ระดับที่กลุ่มคนหรือบุคคลไม่สามารถจะคาดการณ์ จัดการป้องกัน หรือฟื้นตัวจากผลกระทบของภัยพิบัติ ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของการปรับตัวให้กลับเข้าสู่สภาพปกติ โดยปัจจัยเหล่านั้นจะทำให้เกิดภาวะวิกฤติของกลุ่มประชากรและกลุ่มประชากรสามารถที่จะเผชิญหน้า และฟื้นฟูตัวเองจากความเสียหายที่เกิดขึ้นในภาวะฉุกเฉินได้ โดยแนวคิดเกี่ยวกับความเปราะบาง WHO ใช้ในการวิเคราะห์กลุ่มประชากรที่มีความเสี่ยงว่า จะได้รับผลกระทบจากเหตุการณ์ฉุกเฉินทั้งทางตรงและทางอ้อม ซึ่งเป็นประโยชน์ต่อการวิเคราะห์กลุ่มคนที่ได้รับความเดือดร้อนที่ส่งผลระยะยาวในชีวิตและไม่สามารถกลับมาสู่การใช้ชีวิตในสภาพปกติได้
หนังสือสุขภาพคนไทย 2560 ซึ่งจัดทำโดยสถาบันวิจัยประชากรและสังคม ได้กล่าวถึง ความเปราะบางและคนเปราะบางว่า “ความเปราะบาง ก็คือ สภาพที่ทำให้อ่อนแอ หรืออ่อนด้อยไม่มีกำลังและสามารถพอที่จะรับมือกับปัญหาที่เข้ามากระทบทั้งไม่สามารถจะคาดการณ์หรือวางแผนล่วงหน้าได้อย่างมีประสิทธิผลว่า เมื่อเกิดปัญหาอย่างใดอย่างหนึ่งขึ้นจะจัดการอย่างไร และเมื่อได้รับผลกระทบจากปัญหาจนอยู่ในสภาพที่เสียหลักล้มหรือบอบช้ำ แล้วจะสามารถลุกขึ้นและกลับคืนมาสู่สภาพที่เป็นปกติได้อย่างไร จากเนื้อหาในหนังสือ ความเปราะบางเกิดขึ้นได้ในสังคมที่ได้รับผลทางเศรษฐกิจ การเมือง การปกครองและสิ่งแวดล้อมที่ทำให้คนกลุ่มใดกลุ่มหนึ่งในสังคมตกอยู่ในสภาวะ “ถูกทิ้ง” จะด้วยเหตุที่ไม่สามารถก้าวตามกลุ่มอื่นได้ทัน หรือเพราะไม่ได้รับความใส่ใจจากคนที่แข็งแรงกว่าก็ตาม ทำให้กลุ่มคนเหล่านี้ตกอยู่ในสภาพที่เปราะบางเสี่ยงต่อความยากลำบากและประสบกับสภาพอันไม่พึงปรารถนาในการดำรงชีวิตหลายด้าน”[1]
องค์การเพื่อความร่วมมือทางเศรษฐกิจและการพัฒนา (Organization for Economic Cooperation and Development) เป็นหน่วยงานระหว่างประเทศอีกหน่วยงานหนึ่งที่มีบทบาทสำคัญและให้ความสำคัญกับกลุ่มเปราะบาง นิยามของกลุ่มเปราะบางของ OECD ที่กล่าวไว้ในหนังสือ Integrating Social Services for Vulnerable Groups คือ กลุ่มคนหรือครัวเรือนที่ตกอยู่ในภาวะความยากจน หรือคนที่กำลังเผชิญหน้าสถานการณ์ในชีวิตที่กำลังจะเพิ่มความรุนแรงของความยากจนขึ้น[2] นอกจากนี้ OCED ยังระบุว่า กลุ่มคนที่กำลังกล่าวถึงนี้จะเผชิญกับความเสี่ยงหลายรูปแบบและมีความต้องการการสนับสนุนหลายอย่าง ตั้งแต่อาหาร การดูแลสภาพร่างกายและจิตใจอีก
ในหนังสือรายงานการพัฒนามนุษย์ ปี 2014 ของโครงการพัฒนาแห่งสหประชาชาติ (United Nations Development Programme) ได้ให้ความหมายเกี่ยวกับกลุ่มเปราะบางไว้อย่างน่าสนใจ โดยมีใจความว่า โดยหลักการแล้ว ทุก ๆ คนเปราะบางต่อเหตุการณ์หรือสถานการณ์บางอย่าง แต่บางคนนั้นจะมีความเปราะบางมากกว่าคนอื่น ซึ่งพิจารณาในแง่นี้ UNDP ได้กล่าวถึงความเปราะบางในหลายมิติที่เชื่อมโยงกันโดยเฉพาะ “ความยากจน” กล่าวคือ คนจะเปราะบางต่อความยากจน ถ้ากลุ่มคนเหล่านั้นมีความเสี่ยงที่จะมีคุณภาพชีวิตที่ตกอยู่ในกลุ่มต่ำกว่ามาตรฐานสังคมในด้านใดด้านหนึ่งต่อไปนี้ มิติด้านสุขภาพ ด้านการศึกษา ความต้องการทางด้านวัตถุที่จำเป็นต่อการดำรงชีวิตและความมั่นคงของชีวิต
ธรรมนูญว่าด้วยระบบสุขภาพแห่งชาติ ฉบับที่ 2 พ.ศ. 2559 กล่าวถึง กลุ่มคนที่อยู่ในสภาวะเปราะบาง หมายความว่า กลุ่มคนที่มีความเสี่ยงสูงที่จะได้รับความเจ็บป่วยหรือได้รับอันตรายทางสุขภาพทางด้านต่าง ๆ ไม่ว่าทางกาย จิต ปัญญา หรือสังคม ทำให้กลุ่มคนเหล่านี้จัดการกับความเสี่ยงดังกล่าวได้ไม่ดี หรือไม่สามารถจัดการกับความเสี่ยงหรือปัจจัยต่าง ๆ ที่เข้ามามีผลกระทบต่อสุขภาพของพวกเขาได้[3]
งานวิจัยของสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) ระบุว่า ประชาชนกลุ่มเปราะบางโดยทั่วไป หมายถึง กลุ่มประชากรที่มีความอ่อนแอมีความสุ่มเสี่ยงที่จะถูกชักจูง ครอบงำ และคุกคามจากปัจจัยเสียงด้านต่าง ๆ เช่น วงจรชีวิต สุขภาพ สังคม เศรษฐกิจ สิ่งแวดล้อม และภัยพิบัติทางธรรมชาติต่าง ๆ ตลอดจนขาดศักยภาพในการจัดการกับปัจจัยเสี่ยงที่เผชิญอยู่ และผลกระทบที่ตามมา กลุ่มตัวอย่างชายขอบประชากรเปราะบาง ได้แก่ กลุ่มด้อยโอกาสทางเศรษฐกิจ กลุ่มชาติพันธุ์ กลุ่มผู้ไม่มีหลักประกันสุขภาพ ผู้สูขอายุ คนเร่ร่อนไร้บ้าน ผู้ติดเชื้อ HIV และผู้มีภาวะเจ็บป่วยเรื้อรังและผู้ป่วยทางจิต
ปัจจัยที่นำไปสู่ความเปราะบาง
มีผู้ทบทวนปัจจัยที่นำไปสู่ความเปราะบางหลายท่าน ในงานวิจัยนี้เลือกใช้การอธิบายของ ปิแอร์ เบล็กกี้และคณะ[4] ที่วิเคราะห์ปัจจัยเกี่ยวกับความเปราะบางของบุคคลผ่านการจำลอง Pressure and Release Model (PAR Model) ในการพยากรณ์การจัดการแก้ไขและการฟื้นตัวจากภัยธรรมชาติ เนื่องจาก นำเสนอกระบวนการเกิดความเปราะบางในมุมกว้าง มากกว่าที่จะนำเสนอเพียงสาเหตุของการเกิดความเปราะบางในแง่มุมใดมุมหนึ่ง ซึ่งพบว่ามี 3 ปัจจัยหลัก ได้แก่
- สาเหตุ (Root Causes) ข้อจำกัดในการเข้าถึงความจำเป็นขั้นพื้นฐานและทรัพยากรต่าง ๆ เป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้เกิดความเปราะบาง ถึงแม้ว่า สวัสดิการภาครัฐจะถูกออกแบบให้ทุกคนเข้าถึงอย่างเท่าเทียมกัน แต่ด้วยระยะทางที่ห่างไกลจากโรงพยาบาลอาจทำให้ต้องเสียค่าเดินทางและค่าใช้จ่ายอื่น ๆ จำนวนมาก ซึ่งนั่นอาจทำให้บุคคลนั้นตัดสินใจไม่เข้ารับการรักษาพยาบาล
- แรงกดดัน (Dynamic Pressures) เป็นองค์ประกอบหนึ่งที่นำไปสู่การเกิดสาเหตุในข้อ 1 เช่น การกลายเป็นเมืองอย่างรวดเร็ว การเปลี่ยนแปลงโครงสร้างประชากร นโยบายทางการเมือง หากใช้ตัวอย่างเดียวกับข้อ 1 ในโรงพยาบาลที่ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาเป็นโรงพยาบาลทั่วไป หากแพทย์ส่งต่อผู้ป่วย แต่ครอบครัวไม่สามารถรับผิดชอบค่าใช้จ่ายในการเดินทางได้ ส่งผลให้ผู้ป่วยไม่ได้เข้ารับการรักษา นั่นเป็นผลมาจากการกระทำจากนโยบายการเมือง หรือนโยบายการปฏิบัติงานของระบบ ช่องว่างของการทำงานในระบบบริการสุขภาพ เป็นต้น
- ภาวะที่ไม่มั่นคง (Unsafe Conditions) เป็นความเปราะบางที่เกี่ยวเนื่องกับองค์ประกอบที่ไม่มั่นคงไม่ปลอดภัย ได้แก่ สิ่งแวดล้อมทางกายภาพ เช่น ตั้งอยู่ในพื้นที่เสี่ยงภัย การอาศัยอยู่ในตึกที่ไม่มีระบบป้องกัน องค์ประกอบเกี่ยวกับภาวะทางเศรษฐกิจ เช่น การมีรายได้ต่ำ การใช้ชีวิตที่มีความเสี่ยง องค์ประกอบด้านความสัมพันธ์ในสังคม เช่น การขาดองค์กรส่วนท้องถิ่น องค์ประกอบด้านปฏิบัติการสาธารณะและสถาบัน เช่น ขาดการเตรียมการต้านภัยธรรมชาติ การแพร่กระจายโรคติดต่อ เป็นต้น
จากแบบจำลอง PAR Model ของปิแอร์ เบล็คกี้และคณะ ความเปราะบางไม่เป็นเรื่องเฉพาะบุคคล การที่บุคคลไม่สามารถเผชิญหน้ากับการเปลี่ยนแปลงได้ยังเกี่ยวกับปัจจัยทางสังคมกำหนดสุขภาพ (Social Determinants of Health) เป็นตัวกำหนดซึ่งสอดคล้องกับคริสตินา กราโบชิและคณะ[6] ที่นำเสนอการซ้อนทับของปัจจัยทางสังคมอื่น ๆ ในการทำความเข้าใจการกลายเป็นกลุ่มเปราะบาง คริสตินา กราโบชิและคณะเสนอแบบจำลองกฎผกผันของการบริบาล (Inverse Care Law, ILC) เพื่ออธิบายการเข้าถึงบริการสุขภาพ โดยแกนนอนแสดงการเข้าถึงบริการสุขภาพ ความสามารถในการเข้าถึงจะอยู่สูงจะอยู่ด้านขวาสุด (High) ขณะที่ความสามารถในการเข้าถึงบริการสุขภาพต่ำจะอยู่ด้านซ้ายสุดของแกนนอน (Low) ส่วนแกนตั้งอธิบายภาวะความต้องการทางสุขภาพ จุดสูงสุด (High) คือ ความต้องการทางสุขภาพ โดยจุด A อธิบายว่า ความต้องการทางด้านสุขภาพของกลุ่มประชากรที่มีความเปราะบางสูงกว่าแต่สามารถเข้าถึงบริการทางด้านสุขภาพต่ำ ในจุด B มีความต้องการทางด้านสุขภาพต่ำ แต่สามารถเข้าถึงบริการทางด้านสุขภาพสูง แบบจำลองของคริสตินา กราโบชิให้น้ำหนักความด้อยโอกาสทางเศรษฐกิจและสังคม (Socioeconomic Deprivation) โดยเฉพาะอย่างยิ่งความยากจน เป็นปัจจัยสำคัญในการกลายเป็นกลุ่มประชากรเปราะบาง รองลงมา คือ ลักษณะทางชาติพันธุ์ การเจ็บป่วย การขาดประกันสุขภาพ การถูกจองจำ การอพยพย้ายถิ่น ตามลำดับ ความเชื่อมโยงของ Inverse Care Law (Cristina Grabovschi) กับ Piers Blaikie ไม่ได้อธิบายสัมพันธ์กัน เพียงแต่บอกว่า คนที่เผชิญความเปราะบางซ้ำซ้อน (หลายด้านและหลายปัจจัย) มีโอกาสที่จะเข้าถึงบริการได้ยากกว่า ถ้าหากคนที่เผชิญกับความเปราะบางหลายด้านพร้อมกัน จะยิ่งทำให้เข้าถึงบริการสุขภาพได้น้อยกว่า
โดยสรุปความหมายของคำว่า “เปราะบาง” หมายถึง สภาพหรือสถานะที่จะได้รับความเสียหายหรืออันตรายทั้งทางด้านร่างกายและจิตใจได้ง่ายโดยไม่มีสิ่งป้องกันหรือการป้องกัน ส่วน “บุคคลเปราะบาง” หมายถึง บุคคลที่ต้องการการดูแลเป็นพิเศษ ต้องการการสนับสนุน การปกป้องเพราะปัจจัยทางด้านอายุ ความพิการ ความเสี่ยงต่อการกระทำหรือถูกเพิกเฉย
ความเปราะบางของประชากรไม่ได้เกิดขึ้นอย่างโดดเดี่ยว หากแต่มีปัจจัยหลายอย่างเกี่ยวข้อง เช่น เศรษฐกิจ ปัจจัยทางสังคม สิ่งแวดล้อม เมื่อมีภาวะเสี่ยงมากระทบ เช่น ภาวะความเจ็บป่วยแล้วไม่สามารถจัดการกับปัญหาได้ ไม่มีใครเข้ามาช่วยเหลือ และระบบต่าง ๆ ก็ไม่สามารถประคับประคองให้บุคคลนั้นหลุดพ้นจากปัญหาได้ เราเรียกคนกลุ่มนั้นว่า เป็น “กลุ่มผู้เปราะบาง”
[1] สถาบันวิจัยประชากรและสังคม มหาวิทยาลัยมหิดล. (2560). สุขภาพคนไทย 2560: เสริมพลังกลุ่มเปราะบางสร้างสังคมที่ไม่ทอดทิ้งกัน Vol.1. หน้า 196.
[2] OECD. (2015). Integrating Social Services for Vulnerable Groups. Paris, France: OECD Publishing.
[3] สำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ. (2559). ธรรมนูญว่าด้วยระบบสุขภาพแห่งชาติ ฉบับที่ 2. (Vol.1). กรุงเทพฯ : สำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ (สช.).
[4] กุลธิดา ศรีวิเชียร ศิลา โทนบุตร และศุภสิทธิ์ พรรณนารุโณทัย. (2564). การสังเคราะห์องค์ความรู้และสถานการณ์การขับเคลื่อนนโยบายสาธารณะประเด็นสิทธิด้านสุขภาพของกลุ่มเปราะบาง. กรุงเทพฯ : วารสารสังคมสงเคราะห์ศาสตร์. ปีที่ 29 ฉบับที่ 1 มกราคม – มิถุนายน 2564. หน้า 188 – 191.
[5] เพิ่งอ้างถึง. กุลธิดา ศรีวิเชียรและคณะ.
[6] Cristina Grabovschi Christine Loignon and Martin Fortin. (2013). Mapping the concept of vulnerability related to health care disparities:a scoping review. BMC health services research, 13(1), 94. Doi:10.1186/1472-6963-13-94.
[7] Cristina Grabovschi Christine Loignon and Martin Fortin. (2013). Mapping the concept of vulnerability related to health care disparities:a scoping review. BMC health services research, 13(1), 94. Doi:10.1186/1472-6963-13-94.
[8] เพิ่งอ้างถึง. กุลธิดา ศรีวิเชียรและคณะ.